APEQ Assurance maladie 101

Comment fonctionne l'assurance de groupe ?
Nous mettons tous de l'argent chaque mois dans un pot. Chaque fois qu'un membre du groupe a besoin de couvrir une dépense approuvée, il prend de l'argent dans le pot. Le fait que nous soyons un grand groupe de personnes versant de l'argent dans la même cagnotte signifie que nous pouvons contribuer chacun pour un montant modéré, mais avoir accès à de grandes sommes d'argent si quelque chose ne va pas. 

Pour que ce système fonctionne, il existe des règles concernant le montant qui doit être conservé dans le "pot" afin de couvrir de manière adéquate les demandes d'indemnisation attendues. Ces montants sont calculés sur la base d'une série de facteurs. Parmi ces facteurs, citons : les niveaux historiques de sinistres, les engagements actuels à long terme envers les demandeurs, le niveau de risque de la population assurée, etc. Certains facteurs qui font augmenter nos cotisations sont le petit nombre d'enseignants dans l'APEQ et le fait que nos employeurs ne versent aucune cotisation. Chaque centime versé par l'AI est un centime versé par un enseignant. 

Le fait que le gouvernement ne verse aucune contribution au régime de soins de santé explique pourquoi notre assurance est plus coûteuse que beaucoup d'autres. La plupart des industries subventionnent les primes d'assurance maladie comme l'un des avantages non monétaires d'un poste. L'assurance que nous recevons de la commission scolaire est une assurance de deux ans de salaire en cas de maladie. Les enseignants ne paient pas de primes pour cette assurance, qui est distincte de notre assurance maladie APEQ.

Pourquoi une société distincte gère-t-elle les fonds d'assurance ?

L'assurance est un secteur à part entière. Elle comporte un grand nombre de règlements et d'obligations légales. De plus, même un petit groupe comme l'APEQ génère des centaines de demandes d'indemnisation chaque semaine, et des dizaines de situations uniques compliquées chaque mois. L'APEQ dispose d'un cadre dont le dossier consiste à faciliter les relations entre les enseignants et l'IA dans les cas compliqués. L'APEQ continue de se concentrer sur les enseignants en engageant des spécialistes pour s'occuper des aspects juridiques et des obligations fiscales. 

La compagnie change-t-elle parfois ?

L'APEQ se rend sur le marché à peu près tous les 4 à 6 ans pour réévaluer la compagnie qui gère le fonds d'assurance. Les sociétés décrivent leurs services et leurs capacités ainsi que leur taux d'honoraires. L'APEQ examine ensuite les offres et décide de continuer avec la société actuelle ou d'en changer. Toutes les compagnies d'assurance ne sont pas intéressées. Il peut y avoir des obstacles intéressants, par exemple le prestataire de services d'assurance doit travailler avec le système de paiement de la GRICS, et beaucoup ne veulent pas le faire.

Où va l'argent supplémentaire ?

Nulle part, il reste dans la caisse, ou revient aux enseignants sous forme de prime de vacances.  

Comment l'agent d'assurance gagne-t-il de l'argent ? 
L'agent d'assurance gagne le même argent, que les demandes soient acceptées ou refusées. L'argent du fonds ne lui appartient jamais. Il perçoit des frais fixes, normalement un pourcentage basé sur la taille du fonds. Les fonds plus importants ont plus de participants et donc plus de demandes à traiter, d'où le modèle de pourcentage. Le refus des demandes ne leur rapporte pas d'argent supplémentaire. 

Qui décide de ce qui est couvert par l'assurance de l'APEQ ?

L'APEQ. Le processus est d'abord discuté au comité des plans d'adhésion, qui fait une recommandation au comité exécutif, qui fait une recommandation au conseil d'administration. Le conseil d'administration peut prendre une décision finale, mais il peut aussi renvoyer la question à l'assemblée générale annuelle si un consensus ne peut être atteint ou si la question est considérée comme un changement majeur. L'objectif des différents comités est d'essayer d'éliminer les mauvaises idées et, idéalement, d'empêcher la pensée de groupe. Chacun de ces comités a une composition différente, allant du personnel syndical aux dirigeants des syndicats locaux qui y siègent.  

Il n'y a pas de limite à ce que le régime peut théoriquement couvrir, mais toute couverture supplémentaire est assortie d'une prime. Par exemple, la couverture dentaire entraîne une forte augmentation de la prime. Il existe une obligation légale d'avoir de l'argent dans le fonds pour couvrir les réclamations. 

Pourquoi nos primes augmentent-elles la plupart des années ?

Le gestionnaire de l'assurance examine les demandes d'indemnisation présentées l'année précédente et s'en sert pour estimer les besoins financiers probables du fonds pour l'année suivante. La loi l'oblige à faire une estimation élevée. En outre, certains types de demandes d'indemnisation entraînent des responsabilités fiscales plus élevées. Par exemple, les demandes de prestations d'invalidité de longue durée exigent que le fonds ait suffisamment d'argent de côté pour couvrir le demandeur jusqu'à son 65e anniversaire. Si le demandeur reprend le travail, cette obligation prend fin. Les responsabilités financières augmentent et diminuent en fonction de la santé de notre population enseignante. Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation des demandes qui entraînent de lourdes responsabilités financières à long terme pour le fonds. Les augmentations de primes ont lieu en janvier.

Qui est responsable des papiers d'assurance ?

L'enseignant pour les réclamations et la commission scolaire pour les changements d'inscription. Il incombe à la commission scolaire de vous fournir les formulaires et de les transmettre à l'AI pour tout changement d'utilisation du régime d'assurance. Le moyen le plus facile pour les enseignants de soumettre des demandes de remboursement est de passer par l'espace client de l'AI, si vous vous y êtes inscrit. Vous pouvez télécharger des photos des reçus et vous inscrire au dépôt direct.

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